分享︱浅析电子病历的质量控制

一、 书写过程中的质量控制

      电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

1. 书写时限的自动提醒与自动检查

      某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

       其中主要包括：

（1）入院记录要在24小时内完成；

（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；

（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；

（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；

（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；

（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

       同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。 

2. 相同内容的自动提取

      在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此,部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。

       如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。

二、 电子病历系统内的流程管理

      电子病历质控系统的突出优点是促使管理的范围有了人工质控难以达到的广度和精细化程度，数据准确，可以为管理、决策提供依据。因此，利用电子病历系统，进行流程管理的监控，可以进一步提高医疗安全质量，保证医疗活动的顺畅运行，提高临床医务人员的工作效率。 

1.会诊流程管理

      在电子病历系统内及进行会诊流程的管理设计：

（1）会诊申请与记录单的格式按照《病历书写基本规范》的要求进行统一的制定；

（2）会诊申请单有空项状态就不能发送；

（3）发出会诊的科室必须由主治医师及以上职称的医师进行认证后才能发出；

（4）接收会诊的医师可以在线查看会诊患者的病历，做到提前了解患者病情；

（5）会诊医师需要达到发出会诊的科室查看患者，并由发出会诊的医师确认签到后才能书写病历，避免不看患者即书写病历的情况出现。

       这一流程管理可以提高临床医师的工作效率，同时为管理者提供了大量对于会诊管理的精确数据，并且能够及时反馈到科室，大大提高了医院会诊管理的水平。 

2. 危重/特殊患者流程管理

      在电子病历系统进行危重/特殊患者报告管理流程设计：

（1）在电子病历书写界面设置直观的上报模块；

（2）医师可以在患者的界面进行上报内容的书写，诊疗意见和化验结果可以直接粘贴，避免了医师的重复书写；

（3）书写后的报告，科室主任电子签章确认后直接提交；

（4）医务处质控人员可以在医务处的管理界面随时查看科室上报的信息，对重点患者及时干预，提高患者的医疗安全。

       应用电子病历系统内的流程管理，能够简化以往医师还要将纸质版本上报到医务处的流程，并且能够使医政部门实时直观了解需要重点关注的患者的相关信息，能够更加有针对性的进行管理。

3. 住院时间大于30天患者流程管理

      住院时间大于30天的患者是医政部门关注的重点对象。有必要在电子病历系统内进行流程管理设计：

（1）患者住院时间只要大于30天，系统即自动弹出住院时间大于30天患者报告单，要求科室必须书面并提交，保证科室不会漏报；

（2）在报告单内容中进行设计，包括单独列出住院时间长的原因，下一步需要重点解决的问题，使质控人员能够迅速发现需要关注的问题；

（3）其余上报流程同危重/特殊患者的报告流程。

      住院时间大于30天患者的流程管理，能够加强对于医院医疗薄弱环节的质控与改进，进一步提升医院的医疗质量。

三、 电子病历质控三级管理

      应用电子病历系统后，能够规范病历书写的时限、病历格式标准化，并且能够大大提高临床病历书写的效率。但是随之而来的也会有病历书写内容大量复制粘贴、三级医师查房意见雷同等缺点，所以需要进一步加强电子病历质控的管理，从而提高电子病历的内涵质量。

1.科室自身质控监管

      积极为科室进行培训，提高医师对病案，提高医师对病历书写基本规范的认识，同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内，便于医师及时查看学习。同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师，负责科室日常病历的质控工作，出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作，同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评，包括客观分值和对内容主观判断分值，不合格者要求住院医师修改完善后方可出院。同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况，将质控责任落实到人。

2. 运行病历监管

      登陆医务处电子病历账户，可以随机检查任何一份运行病历，质控人员按照病历书写规范的要求,在线检查科室书写的病历情况，同时还需要查看病历的内涵质量。其中包括对于医院规章制度，尤其是医疗核心制度的执行情况，如三级医师查房制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等。也包括医院重点关注的内容，如危急值的病程记录时间与处置内容，输血的记录等。医务处每个月将检查的病案进行打分，并将问题汇总，由电子病历系统发回科室，并要求科室进行整改，将回复的措施在线反馈至医务处，提高了病案监管的效率，并保证了病历内容的内涵质量。

3.病案委员会全面监管

      医院病案委员会负责制定电子病历系统的书写规则以及医院电子病历书写问题的解决方案，终末病案的全面检查等。病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院时间＞7天的病案进行检查。病案委员会专家均是医院遴选出来的业务骨干，认真对每份病历内容进行检查，包括三级医师查房内涵质量、病程记录的专业性、病案的完整性等方面，加强了对于病案内涵质量的把控，病案委员会检查以最后出院纸质病案为准，是对电子病历系统监管的有益补充。检查后为科室病案质量进行打分，对乙级丙级病案进行处罚，提高科室对于病历书写的重视程度。

      信息化建设是医院精细化、现代化管理的必经之路，在应用信息系统更好的服务于临床与管理的同时，医院的管理人员也要注意与时俱进，提高信息化管理的理念。医院在进行过程管理的同时，也应注重医疗流程的合理性，使电子病历系统流程合理化，更好地为临床服务。

       如何优化电子病历系统是一个需要不断探索的过程，在实际操作过程中，必须要加强管理监控，规范医师医疗行为；电子病历系统实时监控功能需要不断完善，实现医院医疗质量全覆盖、实时、不间断、有效的医疗质量监控与管理；同时，各部门之间应相互协调配合，共同做好电子病历质量控制工作，不断提高医院医疗质量。